[martielo.gehrcke]

Olá tudo bem? Desculpe a demora, passou despercebido essa questão. Mas é isso mesmo, quanto mais lemos mais questionamentos. E é excelente.
Vamos lá.
Pensando em anestesia dissociativa, em cães e gatos, realmente temos coisas muito melhores e mais praticas. Mas se pensar em em.procedimento clinico de um animal irrascivel, ela ainda guarda vantagem. Lembremos que no Brasil ela é o unico anestesico intramuscular.

Agora quando falamos dela em doses analgésicas, ai sim utilizamos amplamemte e com certeza seus efeitos ainda são investigados. Em termos de infusão de cetamina eu uso quase em todos procedimentos pela redução de opioides e melhora na analgesia.

Estão, pensando em anestesia dissociativa, muito pouco usada. Já como analgésico adjuvante, muito.
Menção honrrosa de que quando usamos ela na indução junto com o propofol estamos utilizando seus efeitos dissociativos e assim utiizamos muito também.

Qualquer dúvida, por favor entre em contato.
Abraço e bons estudos

[martielo.gehrcke]

Olá tudo bem?
Só para manter o termo técnico, quando usamos a cetamina em doses dissociativas já estamos fazendo anestesia, então em teroria nao teve MPA.
Mas entendi sua colocação e uso. E no “dia a dia” tambem falo MPA com cetamina hehe.
Mas vamos lá, a partir do momento que há dissociação vai haver efeitos colaterais psicomiméticos tanto no inicio quanto na recuperação.
Normalmente eu uso 8-10 mg/kg de cetamina e 0,5mg/kg de midazolam (adiciono um opioide para analgesia).
Algumas dicas para tentar reduzir os efeitos:
-veja se não esta usando pouca cetamina. Doses menores do que passei em animais higidos podem.csusar euforia e evidenciar esses efeitos.
– tente outra marca de cetamina. As vezes algumas marcas podem necessitar de doses maiores e ate ter mais efeitos.
-veja se a dose do midazolam esta adequada.
– adicione (se o paciente for higido) uma dose baixa de alpha_2 (xilazina ou dex) ou ainda (eu uso mais isso), adicione uma dose baixa de acepromazina. MANTENDO o midazolam.
-outra opção seria usar cetamina e xilazina ou cetamina e dex. Os efeitos psicomimeticos reduzem muito, mas tens maior instabilidade hemodinamica.

Mas não precisa se preocupar com esses efeitos, embora sejam “feios”.

Qualquer dúvida estou a disposição.
Abraço e bons estudos

[martielo.gehrcke]

Olá!
Depende da dose. Em doses dissociativas a cetamina pode elevar a pressao intracraniana e a atividade cerebral. Por isso é contraindicada em pacientes com trauma cranioencefalico ou aumento da pressão intracraniana ou ocular. Em doses analgésicas (0,5-1mg/kg ou infusão) esses efeitos não são relevantes, podendo ser empregada.
Em relação a epilepsia tem dois pontos. Em doses altas e dissociativas e sem a presença de um anticonvulsivante (benzodiazepinico ou anestesicos gerais), alguns animais podem apresentar convulsão, mesmo sem ter epilepsia.
Porém em pacites em estado epilético e em doses baixas (1mg/kg) a cetamina pode auxiliar casos refratarios. Por exemplo, paciente convulsionando e que ja recebeu benzodiazepinico ou propofol. Ai a cetamina entra como adjuvante na crise.
Resumindo, em doses baixas, analgésicas ela é benéfica. Em doses dissociarivas tens que ter atenção ao sistema nervoso central.
Abraço e bons estudos.

[martielo.gehrcke]

Bom dia, tudo bem?
As indicações e restrições vão depender da dose.
Quando falamos em doses analgésicas (infusão), pode utilizar sem problemas pois ela não vai alterar os parametros. A única ressalva nessas doses é em pacientes nefropatas ou hepatopatas graves, devido a metabolização e eliminação. Mas só em casos graves mesmo.
Já pensando em doses anestésicas para dissociação ou coindutor com propofol, ai ela pode elevar a frequência cardíaca e pressão arterial. Devendo ser evitada em crdiopatas descompensados.
Como coindutor na dose de 1mg/kg junto com o propofol eu não vejo tanta restrição em cardiopatas.

Qualquer dúvida estamos a disposição.
Abraço e boms estudos

[martielo.gehrcke]

Olá Bruno, tudo bem?
Então, antigamente utilizávamos mais, mas hoje em dia para algumas situações ainda utilizo. A dose que utilizo é de 5 mcg/kg (na literatura podes encontrar até doses maiores).
Em relação ao efeito, varia, mas é muito parecido com morfina em doses de 0,3-0,4mg/kg.
Antigamente utilizávamos para procedimentos rápidos como talas, biópsias etc, pois sua duração pela via IM é em torno de 30-40 min. Hoje, para utilizar na MPA somente quando já estou certo em iniciar a infusão de fentanil. Então faço o fentanil na MPA (com acepromazina, sozinho ou com alpha-2) e dentro de 15-20 min realizo o acesso venoso e já início a infusão ou começo a infusão logo após a indução.
Espero ter auxiliado e qualquer dúvida estamos a disposição.
Atenciosamente

[martielo.gehrcke]

Olá Rafael tudo bem? Na verdade não há razões pra isso. Ou opta se pela inalatória ou pela intravenosa. Antigamente pensando se em custos poderíamos fazer esta técnica, mas na atualidade não tem pq.
Uma possibilidade seria um paciente com hipotensão exacerbada pela inalatória e que por problema metabólico (gato ou hepatopatia) em cirurgias prolongadas vc gostaria de reduzir a taxa de infusão.
Mas.sincersmente não vejo motivos. Opte por uma ou outra.
Qualquer dúvida por favor nos escreva.
Abraço

[martielo.gehrcke]

Opa João tudo bem?
Bom tudo depende do perfil farmacocinético de cada fármaco. Mas a menos que vc demore mais de uma hora pra iniciar sua infusão não vejo problemas.
Por exemplo a dex, que na verdade pensando como adjuvante vc poderia iniciar infusão sem bolus, vai demorar pelo menos uma hora pra reduzir drasticamente sua concentração plasmática.
Já o fentanil, mesmo sendo indicado bolus, com 30-40 min vc ainda terá concentração plasmática e tbm terá tecidos saturados, assim, pode iniciar sua infusão. E claro, caso necessite realizar novo bolus não há problema.
Espero que tenha ficado claro, mas caso reste está ou outra dúvida por favor nos escreva.
Abração

[martielo.gehrcke]

Olá Mariana tudo bem? Não ficou bem claro pra mim qual ponto da aula seus cálculos não batem. Fui revisar os slides e não encontrei, então vou tentar responder aqui mas se ficar dúvida ou verificar algum erro de cálculo no slide pode enviar para nós.
Imagine que você vai fazer lidocaína em IC na taxa de fluido de 3ml/kg/h.
Primeiro vamos ter os seguintes dados:
Taxa da lido: 3mg/kg/h
Peso paciente: 10kg (não precisa pro cálculo, só no final).
Concentração da lido: 2% ou 20mg/ml (concentração real).

Primeira coisa: calcular quantos ml de lido pura vc precisa. Se a taxa é 3mg/kg/h e a concentração é 20mg/ml então sao 0,15ml/kg/h certo? (3/20 = 0,15ml).

Depois ver a taxa de fluido, que no caso é 3ml/kg/h. Logo para cada 3ml de fluido , 0,15ml são de lido.

Depois faça uma regra de 3. Se para 3ml são 0,15ml de lido, em 250ml (frasco) são x.
Resolvendo, encontrará 12,5ml de lido (250×0,15/3) em um frasco de 250ml ou, proporcionalmente, 25ml de lido em um frasco de 500ml.

Feito isso, dessa solução, tu vais fazer 3ml/kg/h que será igual a 3mg/kg/h de lido.

Pensando num paciente de 10kg você fará 30ml/h.
Caso sobre e vá utilizar essa mesma solução em um cão de 3kg fará 3ml/h e assim por diante.
Lembrando que caro queira adicionar outros fármacos é o mesmo raciocínio. Calcule quanto de fármaco precisa, qual a taxa vc quer e faça a regra de 3.
Lembrando tbm que o mais correto é você remover 12,5ml de fluido do frasco antes de adicionar a lido.

Por favor tente realizar esse cálculo e qualquer duvida por favor nos mande.

[martielo.gehrcke]

Olá Patrício tudo bem?
Vamos lá, em sua primeira dúvida. O uso da TIVA é muito mais opinião pessoal e experiência clínica do que contra indicação absoluta. Nessas situações que eu cito uma contra indicação é pensando em um paciente descompensado mas mesmo assim daria para utilizar. São situações que eu não utilizo pelo seguinte:rápida alteração do plano anestésico (acordar o paciente rápido). Com eles estabilizados você não terá grandes problemas.
Outro ponto é que para a TIVA ficar interessante nesses casos você deve conseguir trabalhar com taxas bem baixas de propofol e para isso tem dois caminhos : bloqueio locoregional (que é o mais adequado) ou infusões concomitantes. Porém lembre se que quanto mais infusões maiores interações farmacológicas e maiôs exigência do sistema metabólico.
Então, sendo bem direto, é pouco provável que seu paciente venha ter complicação por vc ter utilizado TIvA em algum caso, desde que vc esteja atento ao plano e na monitoração principalmente hemodinâmica e respiratória.
Na minha rotina eu uso mais a TIVA em cirurgias onde o bloqueio é 100% como em ortopédicas, em cirurgias oftálmicas para ter um despertar mais suave, e em cirurgias de curta duração. Pacientes Mais críticos, cirurgias muito demoradas ou onde não há possibilidade de bloqueio prefiro ainda a inalatória. Outro detalhe é que não gosto de muitas infusões ao mesmo tempo. Então se meu paciente já está com infusão de opioide e adjuvantes prefiro ficar na inalatória. Já quando fico só no opioide ou no adjuvante aí adiciono o propofol.

Já na sua segunda dúvida. Não há problema em conectar 2-3 bombas com diferentes fármacos em um mesmo acesso. Cada bomba vai mandar a sua taxa.
Porém uma coisa importante é minimizar ao máximo a distância do extensor da bomba até o vaso.
Por exemplo, se você colocar a torneira diretamente no cateter e conectar as duas bombas, tudo certo.
Agora se você conectar um extensor no cateter e depôs a torneira e depois as bombas, tu terias maior mistura dos fármacos no extensor e pode apresentar incompatibilidade ou até mesmo maior infusão de um ou outro em casos de bolus ou administrações de outros fármacos. Então, se você tem duas bombas, uma está com propofol e outra com opioide, pode conectar ambas em uma torneira e conectar a torneira no cateter. Ou utilizar um dispositivo duas vias.
Outro detalhe é ter um cateter calibroso pois as vezes uma bomba pode forçar a outra bomba e uma delas ficar apitando obstrução.
Espero ter respondido adequadamente suas dúvidas. Do contrário, por favor, nos envie novamente e fique a vontade para mais questionamentos.
Abraço

[martielo.gehrcke]

Ola tudo bem?
Seu pensamento está correto. Na diluição na seringa você também deveria pensar no espaço morto e o mais correto seria utilizar duas seringas para dosar corretamente. Contudo, na prática vou lhe mostrar como contornar isso.
Imagine que você quer administrar acepromazina 1mg/ml, dose de 0,05mg/kg em um paciente de 5kg. Você precisa administrar 0,025ml. Pensando em aumentar o volume e utilizar a dica de diluir 10x você vai pegar uma parte de fármaco mais 9 de diluente e administrar agora 0,25ml.
– se você utilizar 2 seringas: 0,1ml de fármaco mais 0,9 ml de diluente. O fármaco irá ficar à 1mg/ml e administrando 0,25 ml você está fazendo a dose de 0,05mg/kg (0,25ml x 1mg/ml e dividido por 5kg).

– Agora imagine que você usou a mesma seringa e aspirou primeiro 0,1ml de fármaco e depois 0,9ml de diluente. Considerando um espaço morto de 0,02ml na agulha (as vezes é menos) você aspirou 0,12ml de fármaco e na mistura ficou um volume final de 1,02ml. Agora sua solução ficou com 1,17mg/ml (0,12 ml x 10mg/ml dividido por 1,02 ml). Se você ad.inistrsr os mesmos 0,25 ml de antes, você estaria fazendo 0,058mg/kg (0,25ml x 1,17 mg/ml e dividido por 5kg). Nada absurdo mas estaria dando a mais.

– Agora se você inverter e aspirar 0,9ml do diluente primeiro e depois 0,1ml de fármaco, você terá com o espaço morto um volume final de 1,02ml (igual antes) mas com menos fármaco, ficando uma solução a 0,98mg/ml (0,1 ml x 10mg/ml dividido por 1,02 ml). Fazendo os mesmos 0,25 ml de antes, você estaria fazendo 0,049mg/kg (0,25ml x 0,98 mg/ml e dividido por 5kg). Bem mais próximo do que você quer realmente.

Então, em suma, não precisa “gastar” as duas seringas. A dica é aspirar o fármaco depois. Então sempre que for diluir em seringa aspire 0,9ml de diluente e depois 0,1ml de fármaco. Aí puxe o embolo para trás e misture bem, e você terá uma concentração bem próxima do que gostaria.

Espero que tenha ficado claro, mas qualquer dúvida pode perguntar.
Abração

[martielo.gehrcke]

Olá tudo bem?
Bom vamos lá. A “receita” clássica de MLK, FLK etc.. usa uma mistura para que seja administrada na taxa de 10ml/kg/h.
Ao utilizar a mistura clássica, mas em um frasco que 250ml vc consegue trabalhar com 5ml/kg/h. Mais seguro para volemia do paciente. Só que claro, você acaba tendo infusão para bem mais tempo.
Depois é só fazer proporcional para o teu frasco (seja 100ml, 250, ou 500).
Quanto a preparar e usar o dia todo, não tem problema. Inclusive, utilizar essa mistura em torno de 2-3 dias é tranquilo também, desde que mantida refrigerada e protegida da luz.
A PIVA é quando vc utiliza o FLK ou MLK junto com a inalatória. Então sim você pode fazer apenas com uma bomba de equipo.
Já que tens equipo e seringa podes além da PIVA fazer TIVA, ou seja, anestesia com propofol na bomba de seringa e as misturas na de equipo.
Caso vá fazer PIVA, outra opção que uso muito é fazer a lidocaína e a cetamina na bomba de equipo misturada na fluido e o fentanil faço na bomba de seringa pois aí consigo até ajustar a dose para mais ou menos conforme a necessidade.
Enfim, são várias possibilidades, mas te asseguro que com uma bomba de seringa e uma de equipo estás muito bem já. Da pra fazer várias coisas.
Espero ter auxiliado, e caso tenhas mais dúvidas ou não tenha ficado claro, por favor não deixe de perguntar.
Abraço

[martielo.gehrcke]

Olá Adriana tudo bem?
Utilizar a cetamina juntamente com propofol (KETOFOL) em cães tem o maior objetivo de se “tentar” ter uma maior estabilidade hemodinâmica. Quanto a taxa de propofol não chega se ter como objetivo pois em cães o propofol é rapidamente metabilizado, então, o uso da cetamina acaba até por prolongar a recuperação e também pode diminuir a qualidade da recuperação da anestesia.
Então resumindo, em gatos, a cetamina possui uma recuperação quase igual ou até menor do que a do propofol, por isso poderia ser uma opção. Sinceramente? na minha rotina não utilizo, prefiro reduzir a taxa de prpofol com locoregional ou infusão de opioides.
Em cães, a infusão de cetamina visa maior estabilidade hemodinâmica. Também na minha rotina utilizo muito pouco o ketofol na manutenção (indução até uso bastante), devido a recuperação mais agitada.
Espero ter auxiliado, mas qualquer dúvida estou a disposição.
Abraço

[martielo.gehrcke]

Olá tudo bem?
Primeiramente, se você não tem outros fármacos disponíveis, podemos sugerir uma readequação em seu protocolo.
Quanto a MPA, preferencialmente a metadona, mas a petidina para OSH pode ser utilizada.

Quanto a cetamina e xilazina, dependendo da dose pode ser um protocolo arriscado pela hipertensão e bradicardia resultante, fora alterações eletrocardiógraficas. Assim, se possível substituiria cetamina e xilazina por cetamina e midazolam, ou pela dexmedetomidina (sozinha, sem cetamina).

Para indução e manutenção pode ser sim o propofol desde que o animal tenha acesso a oxigênio e intubado. A manutenção com propofol exige infusão continua ou em casos muito rápidos de cirurgia poderia ser realizado na forma de bolus.

Já a anestesia epidural é interessante para a cavidade abdominal mas não para ovários. Porém caso vc ainda necessite da cetamina e xilazina pode ser mantida a epidural para que vc use doses bem baixas. Caso contrário a epidural é dispensável. E como alternativa podes fazer a aplicação de lidocaína diretamente nos pediculose ovarianos e cervix.

A atropina seria o maior problema. Devendo ser evitada na MPA e somente utilizada em caso de bradicardia severa e sem presença de hipertensão.
Então, se fores manter seu protocolo removeria a atropina.

Se quiseres melhorar esse protocolo segue sugestão:

MPA:
Dexmedetomidina+ meperina ou metadona
Cetamina + midazolm + meperidina ou metadona
Cetamina + xilazina + meperidina ou metadona (doses baixas de cetamina e xilazina, porém é um protocolo arriscado).

Indução: propofol seguido de intubação e oxigênio

Manutenção: isoflurano ou propofol em infusão ou bolus (se for rápido)

Analgesia : lidocaína nos pediculos e cervix e tbm aine no pós operatório.

Cabe ressaltar que cada anestesia é única e deve ser individualizada.

Espero ter auxiliado.

Att

[martielo.gehrcke]

Olá tudo bem?
O problema da lidocaína em gatos é que o que você ganha de redução de anestésicos com ela, você perde em depressão hemodinâmica.
Então funciona mais ou menos assim: imagine que com 1,5% de iso num gato você mantém uma pressão arterial média de 60mmHg. Aí você associa a lido, cai o iso para 1% mas a pressão se mantém. Você ganhou algo com isso? Não.
Mas aí vem o ponto importante que é analgesia, em tese você ganharia analgesia. Só que como temos a disposição dexmedetomidina, cetamina, opioides etc a lidocaína não se torna essencial.
Já utilizei muito a lidocaína em gatos, mas depois que passei a pensar nesses pontos não fez mais tanto sentido utilizar. Então, embora não seja proibido, não vale a pena.
Um excessão que ainda uso é como antiarrítmicos na falta de outro específico. Ou se por ventura eu precise associar algo em meu protocolo (pra não ficar só no anestésico e opioides) e não tenho mais nada a disposição.
E se preciso utilizar eu trabalho com metade da dose usal em cães (faço bolus de 1-1,5 mg/kg e IC de 1,5mg/kg/h). E claro, sempre de olho em alterações cardiovasculares e com curtos períodos de infusão.
Em relação a Flk e MLK, sei que alguns colegas tem pronto (dose de cão) e então querem utilizar. Sinceramente não vejo problemas a curto prazo e em animais sem alterações hemodinâmicas e hepáticas.mas na minha rotina atual, em felinos raramente utilizo. Se eu tiver que montar um FLK ou MLK para gato seria na metade da dose da lido, mas de novo, prefiro fazer sem a lido hj.

Qualquer dúvida estou a disposição.
Abraço

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